カウンセリング仮予約｜美容皮膚科を東京でお探しなら広尾プライム皮膚科

こちらのフォームでは仮のご予約受付となり、ご予約の本確定にはなりませんのでご注意くださいませ。

ご予約の本確定は、当院からの折り返しのお電話にて、提示した日時のご了承を頂いた時点となります。
オンラインの仮予約は新規の方専用です。診察券をお持ちの患者さまはお手数ですがお電話（0120-998-878）にてご予約くださいませ。
ご希望のお日にちで仮予約が取れましても、お申込日（フォーム送信日）より3日を過ぎてもご本人より連絡がない場合は、自働的にキャンセルとなりますのでご注意くださいませ。

医療法人社団広尾プライム広尾プライム皮膚科当日～明日のご予約、お急ぎの方はお電話をご利用くださいませ。 0120-255-302 携帯電話からもご利用頂けます。海外対応ダイアル 03-5464-0210

項目は必ずご入力・ご選択ください。

お名前（全角）	例：広尾　花子
ふりがな（全角）	例：ひろお　はなこ
診察券番号（半角数字）	※診察券をお持ちの方は、必ずご入力下さい。
性別	女性男性
ご年齢（半角数字）	歳 ※未成年者様の場合、保護者様の同意書をお持ちください。親権者の同意書フォーマットはこちら≫
お電話番号（半角数字）	※折り返し確認のお電話をいたしますので、ご連絡が可能な電話番号を記入ください。電話番号はお間違えのないようにお願い致します。例：090-000-0000
メールアドレス（携帯メール可・半角英数字）	例：hanako@mail.com ※携帯電話のメールアドレスをご記入の際は、hiroo-prime.comのドメイン指定受信を設定ください。 ※メールアドレスはお間違いのないようご注意ください。仮ご予約を受付次第、確認メールをお送りします。確認メールが届かない場合はご入力内容に間違いのある可能性がございます。
受取が可能な時間帯	10～13時 13～15時 15～17時 17～19時
ご相談したいお悩みを記入ください
ご希望の診察日をお選びください	※当日のご予約、お急ぎの方はお電話にてお願い致します。 TEL：0120-255-302　10：00～19：00（月～日・祝）第1希望月日第2希望月日いつでも良い
当日の施術を希望されますか？	カウンセリングのみカウンセリング＋施術
ご希望の施術を記入してください	【カウンセリング＋施術と答えられた方のみ】 ※ご希望の施術が決まっていらっしゃらない場合は、カウンセリングのみのご案内になることがございます。 ※脱毛を希望される方は希望部位まで記入ください。部位により施術時間が異なります。
その他、ご要望やご質問などがありましたらご記入ください。

確認のご連絡がつかない場合、ご予約をお取りすることはできませんので、ご注意ください。
自動返信メールはお申込内容を確認させていただくためのもので、その後にご予約確定の有無を改めてご連絡いたします。
このページでご記入いただいたお客様の個人情報の取り扱いについては、個人情報保護方針をご覧ください。
フォームからの送信がうまく行かない場合は、お手数ですがstaff@hiroo-prime.comへメール送信くださいませ。
通信上の問題も考えられますので送信後3日以内に当クリニックからご連絡がない場合は、
お手数ですが0120-255-302までご連絡をお願いいたします。

　送信した段落ではご予約は確定しておりません。
当院よりお電話を差し上げた時点で、ご予約完了となります。

カウンセリング仮予約フォーム